Solicitud de valoración capilar – Capilar Journey

PASO 1 DE 6

Información general

Comencemos con tus datos de contacto.

Nombre completo * Fecha de nacimiento *Edad permitida: 14 a 80 años. Número de WhatsApp * Correo electrónico * Ocupación * ¿Dónde vives actualmente? *

PASO 2 DE 6

Motivo de consulta

Queremos entender tu historia, tus inquietudes y tus expectativas.

¿Cuál es el motivo principal de tu consulta? * ¿Qué esperas obtener al finalizar esta consulta médica? * ¿Qué te preocupa más respecto a tu cabello y cómo ha impactado tu vida? *

¿Cómo conociste al Dr. Jorge Araiza? *

Si fue por recomendación, ¿quién te recomendó?

¿Has recibido atención médica por este mismo problema? *

SíNo

PASO 3 DE 6

Área de atención

Selecciona todas las opciones que describan tu caso.

¿Sobre qué área deseas recibir atención médica? *

Si seleccionaste otra, descríbela

PASO 4 DE 6

Fotografías de valoración

Tómalas con buena iluminación, sin filtros, con el cabello seco y despejado. Son opcionales si el equipo te indicó que puedes omitirlas.

Coronilla / superior JPG, PNG o WebP · máximo 10 MB Adjuntar fotografía Frontal JPG, PNG o WebP · máximo 10 MB Adjuntar fotografía Perfil derecho JPG, PNG o WebP · máximo 10 MB Adjuntar fotografía Perfil izquierdo JPG, PNG o WebP · máximo 10 MB Adjuntar fotografía Zona donadora / posterior JPG, PNG o WebP · máximo 10 MB Adjuntar fotografía

Si no adjuntas fotografías, indícanos el motivo

PASO 5 DE 6

Salud y antecedentes

Esta información ayuda al doctor a preparar una valoración más segura y personalizada.

¿Padeces actualmente alguna de estas condiciones?

Otra condición Alergias conocidas Otros medicamentos habituales

Antecedentes familiares de pérdida importante de cabello

¿Desde cuándo notas la pérdida de cabello? *

¿Qué tratamientos utilizas actualmente?

Detalles de tus tratamientos actuales

¿Qué buscas actualmente?

¿Hay algo más que consideres importante que el Dr. conozca?

PASO 6 DE 6

Viaje, consentimiento y envío

Revisa esta última información antes de enviar tu solicitud.

Si fueras candidato(a), ¿viajarías a Morelia, Michoacán, México? *

SíTal vezNo

¿Requerirías apoyo para organizar hospedaje, transporte o itinerario?

SíNoAún no lo sé

Nuestro equipo se comunicará contigo en un plazo de 24–48 horas después de verificar tu correo.